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在臨床上,心房顫動(房顫)是最常見的心律失常之一。
中華醫(yī)學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會組織心血管疾病基層診療指南編寫專家組制定《心房顫動基層診療指南(2019年)》。這是首個針對房顫基層診療現(xiàn)狀的符合我國國情的指南。
指南對房顫定義、分類、病因及發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷、轉(zhuǎn)診、治療等方面進(jìn)行總結(jié),為基層醫(yī)生提供詳細(xì)的參考。
本期,我們邀請指南執(zhí)筆人之一、北京清華長庚醫(yī)院副院長張萍教授就指南中的房顫轉(zhuǎn)診、抗凝、室率和節(jié)律控制等內(nèi)容進(jìn)行解讀。
房顫患者轉(zhuǎn)診
須精準(zhǔn)把控時機(jī)
房顫的診斷可以根據(jù)患者的癥狀、體征、心電圖和/或動態(tài)心電圖的特點?!缎姆款潉踊鶎釉\療指南(2019年)》(下稱“指南”)引用了歐洲心律學(xué)會制定的房顫發(fā)作癥狀的程度分級,對癥狀的輕、中、重度進(jìn)行了定義。
房顫患者可完全無癥狀,或表現(xiàn)為心悸,一般陣發(fā)房顫患者癥狀較重,少數(shù)患者有胸悶、頭暈、黑矇等癥狀。從體征角度,房顫最重要的體征是心音強(qiáng)弱不等,心律絕對不齊。
心電圖和/或動態(tài)心電圖是房顫確診的必需證據(jù),其特點為P波消失,代之以振幅、頻率不等的f波,RR間期絕對不整。
一旦房顫診斷明確,下一步就是根據(jù)患者整體情況進(jìn)行緊急轉(zhuǎn)診或普通轉(zhuǎn)診。
指南明確了緊急轉(zhuǎn)診的7條標(biāo)準(zhǔn),主要是涉及心腦系統(tǒng)的緊急事件,包括:神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、預(yù)激合并房顫伴有快速心室率、合并心絞痛發(fā)作或急性心肌梗死、合并急性心力衰竭、心室率<40次/分或長間歇>5秒需接受起搏治療、嚴(yán)重出血事件者,上述情況均建議緊急轉(zhuǎn)診。
普通轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)有10條,包括:華法林劑量調(diào)整過程中出現(xiàn)INR易波動者、具有導(dǎo)管消融治療的指征且有手術(shù)意愿者、合并冠心病需要接受血運重建治療者、有暈厥和猝死家族史者、出現(xiàn)原因不明腦梗死者、導(dǎo)管消融術(shù)后3月發(fā)生房顫者、導(dǎo)管消融術(shù)后出現(xiàn)多發(fā)栓塞表現(xiàn)、胺碘酮治療中出現(xiàn)甲亢和肺纖維化等副反應(yīng)者、高出血風(fēng)險患者、冠狀動脈支架術(shù)后需聯(lián)合使用抗血小板藥物的患者。
高效的抗凝治療
可降低房顫致殘致死風(fēng)險
血栓栓塞預(yù)防在房顫治療中的地位尤為重要。切實有效的抗凝治療可降低房顫患者的致殘率和死亡率。
對于非瓣膜病房顫,指南推薦CHA2DS2-VASc積分評估栓塞風(fēng)險,男性≥2分、女性≥3分者需服抗凝藥物;男性1分、女性2分者,在詳細(xì)評估出血風(fēng)險后建議口服抗凝藥物;無危險因素,積分為0分者無需抗凝治療。
瓣膜病房顫為栓塞的重要危險因素之一,具有明確的抗凝適應(yīng)證,無需再進(jìn)行栓塞風(fēng)險評估。為減少抗凝治療帶來的出血風(fēng)險,建議抗凝開始前進(jìn)行HAS-BLED出血風(fēng)險評估。
華法林是維生素K拮抗劑,是我國曾經(jīng)的最常用的口服抗凝劑,它通過多個作用位點拮抗凝血過程,抗凝效果受到肯定,但其治療窗狹窄,有效劑量個體差異較大,同時,容易受多種食物和藥物的影響,并需要常規(guī)的抗凝監(jiān)測。
華法林的監(jiān)測指標(biāo)是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),目標(biāo)值范圍為2.0~3.0。指南建議華法林的初始劑量為1~3mg,個體化調(diào)整劑量,可在2~4周達(dá)到抗凝目標(biāo)范圍。INR如超過目標(biāo)范圍,可升高或降低原劑量的5%~20%。需做小幅度調(diào)整時,可計算每周劑量。調(diào)整劑量后,注意加強(qiáng)監(jiān)測。同時,指南對華法林超量后的劑量調(diào)整也進(jìn)行了說明。
新型口服抗凝藥物(NOAC)可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié),多數(shù)NOAC在保證抗凝療效的同時可降低出血風(fēng)險,近年來越來越多的非瓣膜病房顫患者接受了NOAC治療。在各類冠心病患者合并房顫的抗凝治療中,NOAC與雙抗血小板的聯(lián)合應(yīng)用對這類患者更加安全有效。
然而,NOAC并非萬能抗凝藥物。指南強(qiáng)調(diào),基于目前的循證證據(jù),新型口服抗凝藥物不適于機(jī)械瓣換瓣術(shù)后及中、重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者。合并這些疾病的房顫患者仍選用華法林進(jìn)行抗凝。
室率和節(jié)律控制
仍是治療的基本保障
在基層醫(yī)療中,心房顫動的律率控制最主要的手段是藥物和電復(fù)律,掌握科學(xué)方法及策略,可降低患者急性期的風(fēng)險并緩解臨床癥狀,為向上級醫(yī)院安全轉(zhuǎn)診奠定基礎(chǔ)。
指南建議,應(yīng)根據(jù)房顫類型、發(fā)作癥狀、合并疾病和誘因進(jìn)行治療。對所有的房顫,均可首先考慮心室率控制。
然而,并非所有的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫都要考慮節(jié)律控制,當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、合并預(yù)激綜合征或發(fā)作時有明顯不適,可考慮轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律治療。
指南特別提出,不能因為患者不想抗凝而選擇節(jié)律控制。
1.節(jié)律控制的建議 房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方式有藥物復(fù)律、電復(fù)律及導(dǎo)管消融。指南推薦,對于血流動力學(xué)穩(wěn)定者,優(yōu)先選用藥物復(fù)律。復(fù)律需給予“前三后四”的充分抗凝治療。
對于無器質(zhì)性心臟病患者,在國內(nèi)可靜脈應(yīng)用普羅帕酮、伊布利特。伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、心衰患者以及缺血性心臟病患者應(yīng)選擇靜脈胺碘酮。
對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫,首選直流電復(fù)律。電復(fù)律還可用于心室率控制不佳或癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者。
房顫合并預(yù)激綜合征時,因旁路前傳可能導(dǎo)致心室率過快,甚至發(fā)生室顫,應(yīng)考慮盡快電復(fù)律治療。復(fù)律后應(yīng)告知患者到上級醫(yī)院評估有無射頻消融的指證。
對有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者,抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受者,可行導(dǎo)管消融治療。
2.室率控制的建議 指南根據(jù)病程時長特點,對急性期和長期心率控制提出了建議。
急性伴有快速心室率的房顫,如血流動力學(xué)穩(wěn)定,建議使用經(jīng)靜脈的藥物。在急性心衰伴快速心室率房顫的患者,可選擇胺碘酮或洋地黃類藥物。不伴有預(yù)激綜合征的危重房顫患者,可選擇靜脈注射胺碘酮控制心室率。心室率控制后,推薦及時使用口服藥物控制心率。
綜上,《心房顫動基層診療指南(2019年)》清晰地闡述了適宜于基層醫(yī)療單位應(yīng)用的房顫診療策略和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),對于廣大基層醫(yī)務(wù)工作者來說,不僅兼顧了實用性和可操作性,也將目前房顫治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展恰當(dāng)?shù)赝扑]給基層醫(yī)生,以期讓更多的房顫患者獲益。
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