武漢某醫(yī)院騙保被罰 醫(yī)?;鸬胤奖O(jiān)管難題怎么破
□ 本報記者 劉志月
□ 本報見習(xí)記者 劉 歡
表面看來,似乎一切如常。5月12日清晨,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(以下簡稱武漢同濟(jì)醫(yī)院)骨科診室外,滿是等待叫號的就診者,他們多患有頸椎或腰椎方面疾病,有的來自湖北漢川,有的來自湖北洪湖,更多的是湖北武漢本地人。
與以往不同的是,醫(yī)生只“看病”,不開單子也不出藥?!斗ㄖ稳請蟆酚浾咴诂F(xiàn)場看到,有的患者確需用藥,醫(yī)生在紙上寫上藥名,請患者自行購買。
不久前,即4月20日,國家醫(yī)療保障局通報稱,對武漢同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查發(fā)現(xiàn),該院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題,騙取醫(yī)?;鹬Ц?334.36萬余元。武漢市醫(yī)保局依法責(zé)令該院整改,罰款合計5924.56萬余元,并責(zé)令該院暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
這則700余字的通報引發(fā)社會各界廣泛關(guān)注。
作為國內(nèi)享有盛譽(yù)的三甲醫(yī)院,武漢同濟(jì)醫(yī)院騙保被查意味著什么?在對騙保行為持續(xù)保持高壓態(tài)勢的當(dāng)下,為何還會出現(xiàn)如此巨額騙保?如何加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管?帶著這些問題,記者進(jìn)行了調(diào)查采訪。
欺詐騙保被嚴(yán)懲
長期以來,民營、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和藥店被認(rèn)為是欺詐騙保發(fā)生的重災(zāi)區(qū)。
“此次武漢同濟(jì)醫(yī)院被查處,說明大型三甲醫(yī)院并不像之前一些人所認(rèn)為的那樣,不存在欺詐騙?,F(xiàn)象?!敝心县斀?jīng)政法大學(xué)法律事務(wù)部部長張忠民說,發(fā)生欺詐騙?,F(xiàn)象,不管是民營醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥店,還是大型三甲醫(yī)院,都將受到法律的嚴(yán)懲。
據(jù)國家醫(yī)保局通報,已向公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等有關(guān)部門移送該案問題線索。目前,醫(yī)?;饟p失已全部退回,罰款已全部執(zhí)行完畢。
值得注意的是,除了骨科存在問題外,此次飛行檢查還發(fā)現(xiàn)武漢同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?107.41萬元。
對此,有業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為,醫(yī)改已進(jìn)行多年,知名公立醫(yī)院卻仍依賴科室灰色創(chuàng)收來增加營利,這說明醫(yī)院內(nèi)部各方主體對欺詐騙保行為沒有重視起來。
“這件事從短期看導(dǎo)致武漢同濟(jì)醫(yī)院遭受重大損失,但長期看有助于其健康發(fā)展。如果不是這次監(jiān)管和處罰,欺詐騙保行為的蔓延可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果?!睆堉颐裾J(rèn)為,此次武漢同濟(jì)醫(yī)院被重罰是對公立醫(yī)院“啟動法治監(jiān)管的良好開端”。
4月19日,同濟(jì)醫(yī)院在其官網(wǎng)回應(yīng)稱,“完全接受,全面徹底整改,舉一反三,堅決杜絕類似事件再發(fā)”。
此前,有媒體報道稱,武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科負(fù)責(zé)人已經(jīng)被有關(guān)部門帶走。
5月12日,記者登錄武漢同濟(jì)醫(yī)院預(yù)約掛號系統(tǒng)查詢發(fā)現(xiàn),該院骨科主任5月17日上午坐診,號已被約滿。
地方監(jiān)管有難度
據(jù)統(tǒng)計,自2018年成立至2021年,國家醫(yī)保局已累計追回醫(yī)保基金583億元。
“國家醫(yī)保局成立以來,在打擊欺詐騙保方面取得了明顯成效。但從全國來看,要形成‘不敢騙、不能騙、不想騙’的氛圍還任重道遠(yuǎn)。”長期研究醫(yī)保基金監(jiān)管的中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院副教授于長永說。
從國家醫(yī)保局通報來看,此次查處武漢同濟(jì)醫(yī)院騙取醫(yī)?;鹗歉鶕?jù)舉報線索對該院進(jìn)行飛行檢查發(fā)現(xiàn)的。所謂飛行檢查,是事先不通知被檢查對象的突擊檢查。據(jù)統(tǒng)計,2021年國家醫(yī)保局組織開展飛行檢查30組次,查出涉嫌違法違規(guī)資金5.58億元。
在國家醫(yī)保局發(fā)布對武漢同濟(jì)醫(yī)院飛行檢查通報前兩天,武漢市醫(yī)保局于4月18日發(fā)布武漢同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?;鹎闆r通報。
對比兩則通報,記者發(fā)現(xiàn),武漢市醫(yī)保局的通報未涉及一些關(guān)鍵信息:未提及國家醫(yī)保局飛行檢查;在同濟(jì)醫(yī)院騙保問題上,僅指出“存在以不實耗材品規(guī)信息結(jié)算”,也未提及該院“2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬元”;在后續(xù)處理上,只說“依法依規(guī)向有關(guān)部門移送該案案件線索”。
有專家指出,長期以來,在地方醫(yī)保部門日常巡檢中,監(jiān)管人員往往會遭遇行政級別更高的院方領(lǐng)導(dǎo),如武漢同濟(jì)醫(yī)院作為國家衛(wèi)健委委屬委管醫(yī)院,受多重領(lǐng)導(dǎo),對其進(jìn)行監(jiān)管的難度可想而知,也反映出醫(yī)保地方監(jiān)管之困。
同時,醫(yī)療服務(wù)行為的特殊性也增加了醫(yī)保地方監(jiān)管難度。于長永介紹,醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在復(fù)雜的委托代理關(guān)系,其中醫(yī)生既是患者的代理人,又是醫(yī)保的代理人,加上醫(yī)療服務(wù)行為具有高度的專業(yè)性、高度的信息不對稱性和高度的治療結(jié)果不確定性,決定了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域是一個道德風(fēng)險高發(fā)的領(lǐng)域,監(jiān)管難度較大。
地方監(jiān)管也容易受利益掣肘?!搬t(yī)療資源分布不平衡,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于大三甲醫(yī)院,地方監(jiān)管部門往往在主觀上也不愿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對立?!庇陂L永坦言。
據(jù)公開報道,武漢同濟(jì)醫(yī)院串換耗材時,植入體內(nèi)的鋼板是200元,醫(yī)院卻寫成600元。
記者梳理發(fā)現(xiàn),目前關(guān)于醫(yī)?;鸨O(jiān)管的針對性法律法規(guī),主要有社會保險法、醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例以及刑法中的欺詐條款等。
“由于醫(yī)療服務(wù)行為具有很強(qiáng)的專業(yè)性,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的治療路徑和治療方式,醫(yī)生有很大的自由裁量權(quán),這給違法違規(guī)行為的準(zhǔn)確界定帶來困難?!庇陂L永說。
經(jīng)過國家醫(yī)保局幾年探索,飛行檢查已經(jīng)逐步規(guī)范化、制度化,并形成了一套較為成熟的工作機(jī)制。但地方醫(yī)保部門監(jiān)管力量薄弱、監(jiān)管能力不足等問題仍較為突出,同時醫(yī)保部門并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接上級,監(jiān)管權(quán)限有限。
“醫(yī)?;鹕婕皬V大群眾切身利益,地方監(jiān)管部門不能畏首畏尾、不敢動真碰硬。”于長永說。
深化改革破難題
醫(yī)療領(lǐng)域欺詐騙保是一個世界性難題。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,全球因欺詐騙保造成的醫(yī)?;饟p失占醫(yī)保基金支出的4.6%左右。
“如果按照這一標(biāo)準(zhǔn),2021年中國因欺詐騙保造成的醫(yī)?;饟p失超過1100億元,而2021年只追回醫(yī)保資金234.18億元?!庇陂L永說。
進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管勢在必行。
于長永認(rèn)為,需要堅持分類監(jiān)管、突出重點的總體思路,“高效的醫(yī)保基金監(jiān)管,是客觀監(jiān)管能力和主觀監(jiān)管意愿的統(tǒng)一”。
從提高監(jiān)管能力角度,于長永建議,加快醫(yī)保基金監(jiān)管立法,國家層面需要盡快出臺醫(yī)療保障法等法律法規(guī)體系,完善執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)法程序和明確自由裁量基準(zhǔn),為醫(yī)保基金監(jiān)管提供有力的法律武器。
此外,要加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管隊伍建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)保法律法規(guī)政策的培訓(xùn),以提高醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍專業(yè)性為抓手,提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力;加大醫(yī)?;鹌墼p騙保案例的公示和宣傳力度,形成強(qiáng)大的輿論攻勢。
從增強(qiáng)監(jiān)管意愿角度而言,則要把醫(yī)?;鸨O(jiān)管納入地方政府政績考核,讓醫(yī)?;鸨O(jiān)管成為醫(yī)保行政部門的內(nèi)在動力和主動行為。
“值得提醒的是,治理欺詐騙保行為最為根本和有效的手段,還是要通過醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革等機(jī)制設(shè)計,合理補(bǔ)償醫(yī)生的勞務(wù)價值,增強(qiáng)醫(yī)生的自律意識,讓醫(yī)生靠醫(yī)術(shù)光明正大地掙錢,而不是靠欺詐騙保非法獲利?!庇陂L永說。
臨近中午,武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科診室外仍有患者等候。
“我在其他醫(yī)院已經(jīng)看過了,但還是想到同濟(jì)看看,心里才踏實。”一位外地患者告訴記者。
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